Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
Иркутский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения и социального развития
ХАМНУЕВА Л.Ю., АНДРЕЕВА Л.С., ШАГУН О.В.
ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА.
Учебное пособие
Иркутск, 2010
Хамнуева Л.Ю., д.м.н., заведующая кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии ИГМУ
Андреева Л.С., к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ИГМУ
Шагун О.В., к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и клинической
фармакологии ИГМУ
Рецензенты:
Заведующая кафедрой госпитальной терапии ИГМУ д.м.н. Орлова Г.М.
Заведующая кафедрой факультетской терапии ИГМУ д.м.н. Козлова Н.М.
В настоящем пособии представлены современные взгляды на немедикаментозное (диетотерапия, физические нагрузки) и медикаментозное лечение сахарного диабета. Приводится перечень таблетированных сахароснижающих препаратов и препаратов инсулина, приводятся схемы наиболее употребляемых комбинаций сахароснижающих препаратов. Целью пособия является ознакомление с современными принципами лечения сахарного диабета 1 и 2 типа. Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов.
Издание 2-ое, переработанное и дополненное.
Рекомендовано ЦКМС ИГМУ в качестве учебного пособия для студентов
медицинских вузов (протокол № 2 от 10 ноября 2005г.)
© Л.Ю. Хамнуева, Л.С. Андреева, О.В. Шагун, 2010
© Иркутский государственный
медицинский университет 2010
Список сокращений.
АГ – артериальная гипертензия
АТ – ангиотензин
ГНГ – глюконеогенез
ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1
ДПП-4 – дипептидилпептидаза-4
ДН – диабетическая нефропатия
ДР – диабетическая ретинопатия
иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИМТ – индекс массы тела
ИР – инсулинорезистентность
ПСП – пероральные сахаросгижающие препараты
СД – сахарный диабет
СЖК – свободные жирные кислоты
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМ – сульфонилмочевина
ХЕ – хлебная единица
Учебная цель: Дать студентам базисные знания о современных принципах лечения сахарного диабета, обратить особое внимание на значимость правильности выбора тактики лечения в зависимости от типа сахарного диабета, клинического течения, стадии развития болезни, а также на вопросы, связанные с обучением больных введению инсулина, самоконтролю за проводимым лечением, соблюдению диеты и расчета необходимой калорийности питания и хлебных единиц.
Студент должен знать:
1. Основная задача лечения – достижение компенсации СД. Критерии компенсации СД.
2. Принципы диетотерапии СД 1 и 2 типа. Понятие о физиологическом соотношении основных ингридиентов в суточном рационе, о калорийности пищи, о хлебных единицах.
3. Современные представления об инсулинотерапии СД 1 и 2 типа. Абсолютные и относительные показания. Осложнения инсулинотерапии.
4. Механизм действия сахароснижающих пероральных препаратов. Показания и противопоказания к назначению, методика лечения, осложнения.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение больных СД. Экспертиза трудоспособности.
6. Принципы обучения больных в школе « сахарного диабета».
Студент должен уметь:
1. Определить степень компенсации углеводного обмена.
2. Проводить лечение СД в зависимости от типа СД.
3. Владеть техникой введения инсулинов.
4. Рассчитать соотношение основных ингридиентов и калорийность суточного рациона пациента с СД в зависимости от массы тела и выполняемой нагрузки, определить потребность в хлебных единицах.
5. Рассчитать необходимую дозу инсулина с учетом хлебных единиц.
6. Проводить определение экспресс-методом глюкозы в крови, глюкозы и ацетона в моче.
7. Выписывать рецепты фармацевтических препаратов, применяемых в лечении СД.
Вопросы для самоконтроля:
1. Основные цели терапии СД. Критерии компенсации СД 1 и 2 типа.
2. Принципы расчета суточной калорийности рациона питания с учетом массы тела и характера выполняемой физической нагрузки.
3. Понятие «хлебная единица», потребность в инсулине короткого действия на 1 ХЕ.
4. Основные инсулины, используемые в настоящее время в клинической практике, фармакокинетика инсулинов.
5. Основные схемы инсулинотерапии, используемые в настоящее время.
6. Основные группы таблетированных сахароснижающих (ТССП) препаратов, механизм действия.
7. Принципы комбинации таблетированных сахароснижающих (ТССП) препаратов между собой, противопоказания к назначению ТССП из группы сульфониламидов и бигуанидов.
8. Показания к назначению инсулинотерапии пациентам с СД 2 типа.
9. Цели и принципы обучения больных СД в «школах диабета».
Лечение сахарного диабета.
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что строгая и длительная компенсация углеводного обмена уменьшает частоту осложнений СД. Это убедительно показано результатами исследований DCCT (1993) и UKPDS (1998).
Целью лечения СД является достижение компенсации диабета на протяжении длительного времени, т.е. показателей гликемии, которые являются практически идентичными, наблюдаемыми у здорового человека на протяжении суток.
Основными направлениями в лечении сахарного диабета являются:
Сд 1 типа:
1. Инсулинотерапия (единственный метод лечения)
2. Обучение и самоконтроль
3. Питание и физические нагрузки лишь учитываются для коррекции дозы инсулина
СД 2 типа:
1. Диетотерапия
2. Физическая активность
3. сахароснижающие препараты (таблетированные и/или инсулин, агонисты гпп-1)
4. обучение и самоконтроль
Рекомендации по диетотерапии.
Общие требования к диете:
питание должно быть физиологичным по составу продуктов;
питание должно быть изокалорийным при СД 1 типа и субкалорийным при СД 2 типа (как правило, при СД 2 типа имеется ожирение);
пищу следует принимать 5 – 6 раз в течение суток;
исключить легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки);
пища должна содержать достаточное количество клетчатки;
ограничение жиров животного происхождения, из общего количества жиров 40-50% должны быть растительного происхождения. У детей дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не должно ограничиваться;
Суточная калорийность должна покрываться за счёт:
углеводов на 55—60%,
белков на 15—20%,
жиров на 20-25%;
необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы (ХЕ)): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты для больных СД 1 типа.
Определение суточной энергетической ценности рациона.
Суточный рацион должен обеспечить все энергетические потребности организма и поддержание "идеальной" массы тела (т.е. нормальной массы, характерной для данного человека с учетом его пола, роста). Кроме того, расчет энергетической ценности рациона производится с учетом характера деятельности человека.
Табл. Зависимость базальной энергетической потребности от
Фенотипа.
| ФЕНОТИП, ТИПЫ ОЖИРЕНИЯ | ИМТ, кг/м2 | Количество жира в массе тела,% | Количество энергии р сутки, ккал/кг |
| Дефицит массы тела | <18.5 | 5 – 10 | |
| Нормальная масса тела | 18,5 - 24,5 | 20 – 25 | |
| Избыточная масса тела | >25,0 | ||
| Предожирение | 25,0 - 29,9 | 25 – 30 | 18 – 19 |
| Ожирение I степени | 30,0 - 34.9 | 30 – 35 | |
| Ожирение II степени | 35,0 - 39,9 | 30 – 35 | |
| Ожирение III степени | >40,0 |
Для того чтобы рассчитать БЭБ, необходимо после определения фенотипа умножить энергетическую потребность p (в ккал/кг) на массу тела (в кг).
Для того чтобы рассчитать суточную энергетическую ценность рациона (с учетом выполняемой работы), необходимо к БЭБ добавить определенное количество килокалорий в зависимости от характера выполняемой работы.
По характеру трудовой деятельности все профессии делят на 5 групп:
I группа (очень легкая работа) — работники умственного труда: административно-управленческий аппарат, бухгалтеры, научные работники, врачи (нехирургического профиля), юристы, художники и т.п.
II группа (легкая работа) — работники, занятые легким физическим трудом или преимущественно умственным трудом в сочетании с незначительными физическими усилиями: работники сферы обслуживания, медсестры, санитарки, швеи, агрономы, работники радиоэлектронной промышленности, домашние хозяйки и т.п.
III группа (среднетяжелая работа) — хирурги, рабочие-станочники, текстильщики, наладчики, слесари, работники коммунально-бытового обслуживания, пищевой промышленности и т.п.
IV группа (тяжелая работа) — строительные рабочие, металлурги, рабочие деревообрабатывающей, нефтяной, газовой промышленности, механизаторы сельского хозяйства и т.п.
V группа (очень тяжелая работа) — каменщики, землекопы, бетонщики, чернорабочие, грузчики и т.п.
Примечание. Больным сахарным диабетом тяжелая и очень тяжелая работа противопоказана.
С учетом характера выполняемой работы расчитывается суточная энергетическая ценность рациона
| Характер работы | Суточная энергетическая ценность рациона, ккал |
| Очень легкая Легкая Среднетяжелая Тяжелая Очень тяжелая | БЭБ + 1/6 ВЭБ БЭБ + 1/3 БЭБ БЭБ + 1/2 БЭБ БЭБ + 2/3 БЭБ БЭБ + БЭБ |
Рассчитанная энергетическая ценность рациона является исходной и далее должна корректироваться в зависимости от динамики массы тела. Суточную энергетическую ценность в дальнейшем следует уменьшить больным с избыточной массой тела, если масса тела не снижается, и увеличить больным с недостаточной массой тела, если масса тела не повышается.
Пример расчета суточной энергетической ценности рациона (с учетом выполняемой работы).
Рост 175, вес 99 кг., слесарь.
1. ИМТ = 99 кг / 1,75м2 = 99 / 3,06 = 32,3 (ожирение 1 степени)
2. БЭБ = энергетическая потребность p (в ккал/кг) умноженная на
массу тела (в кг).
Количество энергии (р) в сутки = 17 ккал/кг.
р = 17 ккал ·99 кг. = 1680 ккал/сут
3. Суточная энергетическая ценность рациона с учетом выполняемой
работы = БЭБ +1/2БЭБ (слесарь – III группа – среднетяжелая работа).
1680 + 840 = 2520 ккал/сут
Суточная энергетическая ценность рациона = 2520 ккал/сут.
Механизм действия.
Меглитиниды стимулируют секрецию инсулина, связываясь со своими специфичными рецепторами на b-клетках. Они быстро всасываются, поэтому прием препарата непосредственно перед едой. Пик концентрации через 40-60 минут, что позволяет контролировать постпрандиальную гликемию. Продолжительность действия 3-4 часа.
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2 ТИПА.
Показания:
· Неэфффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их комбинаций при уровне НbА1с >7,0 -7,5%
· Противопоказания к назначению или непереносимость других сахароснижающих препаратов.
· Кетоацидоз
· Оперативное вмешательство, острые интеркурентные и обострение хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
Препараты инсулина, применяемые при лечении больных СД 2 типа те же, что и при СД 1 типа.
Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:
· Обучить пациента методом самоконтроля
· Предупредить о возможности гипогликемии, информировать о её симптомах и методах устранения и профилактики
· Пересмотреть принципы диетотерапии
Задача № 1
Пациент М., 56 лет. Сахарный диабет 2 типа выявлен случайно при диспансеризации. Лечение СД не получает. Работает преподавателем химии в школе. При осмотре кардиолога определена ХСН 1 на фоне артериальной гипертензии.
Объективно: рост 170 см, вес 106 кг. Кожа умеренной влажности, распределение подкожной клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное. Пульс 76 уд/мин. Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД 160/90 мм. рт. ст. Печень не увеличена.
Дополнительно:
Гликемия натощак – 7,2 ммоль/л, после еды через 2 часа – 7,9 ммоль/л.
С-пептид - 5,2 нг/мл (норма 0,9-4,00).
HbA1c: 9,0%
Биохимический анализ крови:
общий белок –75 г/л (60 – 82), альбумин – 46 г/л (32-50); общий билирубин – 13,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,13 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина – 4,5 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 65 (0-60), АСТ – 53 (10-42).
Вопрос:определите тактику терапии СД у данного пациента.
Задача№ 2
Пациентка А., 58 лет. Страдает сахарным диабетом 15 лет. Принимает Глибенкламид (Манинил) - 3,5 мг по 1,5 таблетки утром и вечером. + метформин 1000 мг 2 раза в день. Диету соблюдает. В течение последнего год состояние больной ухудшилось: появились полиурия, полидипсия, прогрессирует общая слабость и резкое снижение веса, отмечае. Отмечает чувство «ползания мурашек» в стопах, ощущение «ватных» стоп, снижение зрения.
Объективно: Рост - 170 см, вес - 52 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, выражена сухость кожи. Язык сухой. Тоны сердца ритмичные, ясные, АД - 180/110 мм. рт. ст. Пульс - 77 уд/мин. Печень не увеличена. При осмотре стоп - снижение температурной и тактильной чувствительности, гиперкератоз, язвенных дефектов нет.
Дополнительно:
ОАК:эритроциты –3,8 , Hb – 128 г/л (130 – 160), лейкоциты – 7,6, тромбоциты – 311 (150 – 400), СОЭ – 6 мм/час (1 – 10).
Биохимический анализ крови:
общий белок –65 г/л (60 – 82), альбумин – 45 г/л (32-50); общий билирубин – 14,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,13 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина – 6,5 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 45 (0-60), АСТ – 33 (10-42), холестерин 6,3 ммоль/л, триглицериды 2,8 ммоль/л.
ОАМ: с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес – 1028, белок – отриц., эпителиальные клетки – неб-е к-во, лейкоциты- 1-2 в поле зрения.Ацетонурия – положительная реакция.
Суточный диурез - 4 л.
Проба Нечипоренко:лейкоциты – 500, эритроциты –0 , цилиндры – 0, белок – нет.
СКФ: по MDRD – 78 мл/мин.
HbA1c: 10, 6 %
Гликемия: натощак 10,5 – 11,2 – 9,6 ммоль/л., в течение дня через 2 часа после приемов пищи от 14.5 до 17.8 ммоль/л
ЭКГ:ритм синусовый, ЧСС - 88 ударов/мин. Нормальное положение ЭОС.
Осмотр окулиста. Глазное дно: множество ретинальных геморрагий, мягкие и твердые экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии.
Вопросы:определите тактику терапии СД у данной пациентки.
Задача № 3
Пациентка Е., 22 года. Поступила с жалобами на сухость во рту, жажду, учащенные мочеиспускания с большим количеством мочи, слабость, зуд во влагалище. Сахарный диабет 1 типа впервые выявлен 13 месяцев назад, диету не соблюдает, самоконтроль глюкозы в крови проводит 1 раз в 2 недели. Работает бухгалтером. Получает инсулинотерапию:
за 30 минут до завтрака (7.00) Актрапид 4 ед + Протафан 8 ед
за 30 минут до обеда (13.00) Актрапид 5 ед
за 30 минут до ужина (18.00) Актрапид 4 ед + Протафан 6 ед
Объективно: рост 156 см, вес 52 кг. Кожа сухая. Дыхание везикулярное, одышки нет. Пульс 78 уд/мин. Тоны сердца ритмичны, АД 110/70 мм. рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, болезненности при пальпации нет, печень не увеличена. При осмотре стоп: стопы теплые на ощупь, определяется пульсация на артериях тыла стопы с обеих сторон, язвенных дефектов нет, нарушений тактильной, температурной, вибрационной чувствительности нет.
Данные обследования:
ОАК:эритроциты –4,0 , Hb – 138 г/л (130 – 160), лейкоциты – 5,6, тромбоциты – 351 (150 – 400), СОЭ – 16 мм/час (1 – 10).
Биохимический анализ крови:
общий билирубин – 12,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,10 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина – 3,5 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 25 (0-60), АСТ – 23 (10-42), холестерин 4,3 ммоль/л.
ОАМ: с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес – 1028, белок – отриц., эпителиальные клетки – неб-е к-во, лейкоциты- 1-2 в поле зрения.Ацетонурия – отрицательная реакция.
HbA1c: 9, 6 %
Гликемия: натощак 12,5 – 11,2 – 10,6 ммоль/л., в течение дня через 2 часа после приемов пищи от 13,5 до 17,8 ммоль/л
Вопросы: определите тактику терапии СД у данной пациентки.
Информационное обеспечение
1.Обучающая интерактивная компьютерная программа «сахарный диабет», 2005.
2.компьютерная программа «расчет суточного рациона питания у больных сахарным диабетом», 2005.
3. http://professional.diabetes.org/ - сайт американской диабетологической ассоциации
4. http://webmed.irkutsk.ru/ -сайт содержит информацию:
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом
Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа, IDF
Осложнения сахарного диабета
Стандарты лечения сахарного диабета, ADA2007
Проблемы эндокринологии (журнал)
Сахарный диабет (журнал)
5.Diabetology.ru – сайт журнала «Диабетология» на английском языке
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М. И. Диабетология. М.: Медицина, 2000. 671 с.
2. Балаболкин М. И. Эндокринология. М.: Универсум Паблишинг, 1998. 581 с.
3. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Новая классификация, критерии диагностики и компенсации сахарного диабета // Consilium Medicum. 2000. №5. С. 3-7.
4. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа « Сахарный диабет» (Методические рекомендации). М.: Медиа Сфера, 2002. 88 с.
5. Дедов И. И., Фадеев В. В. Введение в диабетологию. М.: Издательство Берег, 1998. 220 с.
6. Дедов И. И. Болезни органов эндокринной системы. М.: Медицина, 2000. 345 с.
7. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Универсум Паблишинг, 2002. 391 с.
8. Дедов И. И. и соавт. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа (Методические рекомендации ). М.: Медиа Сфера, 2000. 111 с.
9. Лавин Н. А. Эндокринология. М.: Медицина, 1999. 320 с.
10. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. М.: Медицинская литература, 2001. Том № 2. 565 с.
11. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. М.: Медицинская литература, 2001. Том №2. 596 с.
12. Смирнова О. М., Горелышева В. А., Никонова Т. В., Соловьева О. Е. Гетерогенность сахарного диабета . Особенности дебюта заболевания ( классификация, диагностика, лечение, возможность профилактики ). Пособие для врачей. М. 2002. 21с.
13. Смирнова О. М. Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа. Диагностика, тактика лечения. Методическое пособие. М. 2002. 16 с.
14. Смирнова О. М. Современные принципы лечения сахарного диабета 2 типа // РМЖ. 2001. Том 9. №2. С. 25-28.
15. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия: эволюция представлений о механизмах развития, профилактике и лечении// Medicum consilium. 2000. Том 3. № 11.
16. Удовиченко О.В., Анциферов М.Б. Диабетическая остеоартропатия // Лечащий врач. 2002. №5 ,с-18-23.
Государственное образовательное учреждение