Государственное образовательное учреждение

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Иркутский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития

ХАМНУЕВА Л.Ю., АНДРЕЕВА Л.С., ШАГУН О.В.

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА.

Учебное пособие

Иркутск, 2010

Хамнуева Л.Ю., д.м.н., заведующая кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии ИГМУ

Андреева Л.С., к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ИГМУ

Шагун О.В., к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и клинической

фармакологии ИГМУ

Рецензенты:

Заведующая кафедрой госпитальной терапии ИГМУ д.м.н. Орлова Г.М.

Заведующая кафедрой факультетской терапии ИГМУ д.м.н. Козлова Н.М.

В настоящем пособии представлены современные взгляды на немедикаментозное (диетотерапия, физические нагрузки) и медикаментозное лечение сахарного диабета. Приводится перечень таблетированных сахароснижающих препаратов и препаратов инсулина, приводятся схемы наиболее употребляемых комбинаций сахароснижающих препаратов. Целью пособия является ознакомление с современными принципами лечения сахарного диабета 1 и 2 типа. Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов.

Издание 2-ое, переработанное и дополненное.

Рекомендовано ЦКМС ИГМУ в качестве учебного пособия для студентов

медицинских вузов (протокол № 2 от 10 ноября 2005г.)

© Л.Ю. Хамнуева, Л.С. Андреева, О.В. Шагун, 2010

© Иркутский государственный

медицинский университет 2010

Список сокращений.

АГ – артериальная гипертензия

АТ – ангиотензин

ГНГ – глюконеогенез

ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1

ДПП-4 – дипептидилпептидаза-4

ДН – диабетическая нефропатия

ДР – диабетическая ретинопатия

иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ – индекс массы тела

ИР – инсулинорезистентность

ПСП – пероральные сахаросгижающие препараты

СД – сахарный диабет

СЖК – свободные жирные кислоты

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМ – сульфонилмочевина

ХЕ – хлебная единица

Учебная цель: Дать студентам базисные знания о современных принципах лечения сахарного диабета, обратить особое внимание на значимость правильности выбора тактики лечения в зависимости от типа сахарного диабета, клинического течения, стадии развития болезни, а также на вопросы, связанные с обучением больных введению инсулина, самоконтролю за проводимым лечением, соблюдению диеты и расчета необходимой калорийности питания и хлебных единиц.

Студент должен знать:

1. Основная задача лечения – достижение компенсации СД. Критерии компенсации СД.

2. Принципы диетотерапии СД 1 и 2 типа. Понятие о физиологическом соотношении основных ингридиентов в суточном рационе, о калорийности пищи, о хлебных единицах.



3. Современные представления об инсулинотерапии СД 1 и 2 типа. Абсолютные и относительные показания. Осложнения инсулинотерапии.

4. Механизм действия сахароснижающих пероральных препаратов. Показания и противопоказания к назначению, методика лечения, осложнения.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение больных СД. Экспертиза трудоспособности.

6. Принципы обучения больных в школе « сахарного диабета».

Студент должен уметь:

1. Определить степень компенсации углеводного обмена.

2. Проводить лечение СД в зависимости от типа СД.

3. Владеть техникой введения инсулинов.

4. Рассчитать соотношение основных ингридиентов и калорийность суточного рациона пациента с СД в зависимости от массы тела и выполняемой нагрузки, определить потребность в хлебных единицах.

5. Рассчитать необходимую дозу инсулина с учетом хлебных единиц.

6. Проводить определение экспресс-методом глюкозы в крови, глюкозы и ацетона в моче.

7. Выписывать рецепты фармацевтических препаратов, применяемых в лечении СД.

Вопросы для самоконтроля:

1. Основные цели терапии СД. Критерии компенсации СД 1 и 2 типа.

2. Принципы расчета суточной калорийности рациона питания с учетом массы тела и характера выполняемой физической нагрузки.

3. Понятие «хлебная единица», потребность в инсулине короткого действия на 1 ХЕ.

4. Основные инсулины, используемые в настоящее время в клинической практике, фармакокинетика инсулинов.

5. Основные схемы инсулинотерапии, используемые в настоящее время.

6. Основные группы таблетированных сахароснижающих (ТССП) препаратов, механизм действия.

7. Принципы комбинации таблетированных сахароснижающих (ТССП) препаратов между собой, противопоказания к назначению ТССП из группы сульфониламидов и бигуанидов.

8. Показания к назначению инсулинотерапии пациентам с СД 2 типа.

9. Цели и принципы обучения больных СД в «школах диабета».

Лечение сахарного диабета.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что строгая и длительная компенсация углеводного обмена уменьшает частоту осложнений СД. Это убедительно показано результатами исследований DCCT (1993) и UKPDS (1998).

Целью лечения СД является достижение компенсации диабета на протяжении длительного времени, т.е. показателей гликемии, которые являются практически идентичными, наблюдаемыми у здорового человека на протяжении суток.

Основными направлениями в лечении сахарного диабета являются:

Сд 1 типа:

1. Инсулинотерапия (единственный метод лечения)

2. Обучение и самоконтроль

3. Питание и физические нагрузки лишь учитываются для коррекции дозы инсулина

СД 2 типа:

1. Диетотерапия

2. Физическая активность

3. сахароснижающие препараты (таблетированные и/или инсулин, агонисты гпп-1)

4. обучение и самоконтроль

Рекомендации по диетотерапии.

Общие требования к диете:

питание должно быть физиологичным по составу продуктов;

питание должно быть изокалорийным при СД 1 типа и субкалорийным при СД 2 типа (как правило, при СД 2 типа имеется ожирение);

пищу следует принимать 5 – 6 раз в течение суток;

исключить легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки);

пища должна содержать достаточное количество клетчатки;

ограничение жиров животного происхождения, из общего количества жиров 40-50% должны быть раститель­ного происхождения. У детей дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не должно ограничиваться;

Суточная калорийность должна покрываться за счёт:

углеводов на 55—60%,

белков на 15—20%,

жиров на 20-25%;

необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы (ХЕ)): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты для больных СД 1 типа.

Определение суточной энергетической ценности рациона.

Суточный рацион должен обеспечить все энергети­ческие потребности организма и поддержание "идеальной" массы тела (т.е. нормальной массы, характерной для данного человека с учетом его пола, роста). Кроме того, расчет энергетической ценности рациона производится с учетом характера деятельности человека.

Табл. Зависимость базальной энергетической потребности от

Фенотипа.

ФЕНОТИП, ТИПЫ ОЖИРЕНИЯ ИМТ, кг/м2 Количество жира в массе тела,% Количество энергии р сутки, ккал/кг
Дефицит массы тела <18.5 5 – 10
Нормальная масса тела 18,5 - 24,5 20 – 25
Избыточная масса тела >25,0
Предожирение 25,0 - 29,9 25 – 30 18 – 19
Ожирение I степени 30,0 - 34.9 30 – 35
Ожирение II степени 35,0 - 39,9 30 – 35
Ожирение III степени >40,0

Для того чтобы рассчитать БЭБ, необходимо после определе­ния фенотипа умножить энергетическую потребность p (в ккал/кг) на массу тела (в кг).

Для того чтобы рассчитать суточную энергетическую цен­ность рациона (с учетом выполняемой работы), необходимо к БЭБ добавить определенное количе­ство килокалорий в зависимости от характера выполняемой рабо­ты.

По характеру трудовой деятельности все профессии делят на 5 групп:

I группа (очень легкая работа) — работники умственного тру­да: административно-управленческий аппарат, бухгалтеры, науч­ные работники, врачи (нехирургического профиля), юристы, ху­дожники и т.п.

II группа (легкая работа) — работники, занятые легким физи­ческим трудом или преимущественно умственным трудом в соче­тании с незначительными физическими усилиями: работники сфе­ры обслуживания, медсестры, санитарки, швеи, агрономы, работ­ники радиоэлектронной промышленности, домашние хозяйки и т.п.

III группа (среднетяжелая работа) — хирурги, рабочие-станочники, текстильщики, наладчики, слесари, работники ком­мунально-бытового обслуживания, пищевой промышленности и т.п.

IV группа (тяжелая работа) — строительные рабочие, метал­лурги, рабочие деревообрабатывающей, нефтяной, газовой про­мышленности, механизаторы сельского хозяйства и т.п.

V группа (очень тяжелая работа) — каменщики, землекопы, бетонщики, чернорабочие, грузчики и т.п.

Примечание. Больным сахарным диабетом тяжелая и очень тяжелая работа противопоказана.

С учетом характера выполняемой рабо­ты расчитывается суточная энергетическая ценность рациона

Характер работы Суточная энергетическая ценность рациона, ккал
Очень легкая Легкая Среднетяжелая Тяжелая Очень тяжелая БЭБ + 1/6 ВЭБ БЭБ + 1/3 БЭБ БЭБ + 1/2 БЭБ БЭБ + 2/3 БЭБ БЭБ + БЭБ

Рас­считанная энергетическая ценность рациона является исходной и далее должна корректироваться в зависимости от динамики массы тела. Суточную энергетическую ценность в дальнейшем следует уменьшить больным с избыточной массой тела, если масса тела не сни­жается, и увеличить больным с недостаточной массой тела, если масса тела не повышается.

Пример расчета суточной энергетической цен­ности рациона (с учетом выполняемой работы).

Рост 175, вес 99 кг., слесарь.

1. ИМТ = 99 кг / 1,75м2 = 99 / 3,06 = 32,3 (ожирение 1 степени)

2. БЭБ = энергетическая потребность p (в ккал/кг) умноженная на

массу тела (в кг).

Количество энергии (р) в сутки = 17 ккал/кг.

р = 17 ккал ·99 кг. = 1680 ккал/сут

3. Суточная энергетическая цен­ность рациона с учетом выполняемой

работы = БЭБ +1/2БЭБ (слесарь – III группа – среднетяжелая работа).

1680 + 840 = 2520 ккал/сут

Суточная энергетическая цен­ность рациона = 2520 ккал/сут.

Механизм действия.

Меглитиниды стимулируют секрецию инсулина, связываясь со своими специфичными рецепторами на b-клетках. Они быстро всасываются, поэтому прием препарата непосредственно перед едой. Пик концентрации через 40-60 минут, что позволяет контролировать постпрандиальную гликемию. Продолжительность действия 3-4 часа.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2 ТИПА.

Показания:

· Неэфффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их комбинаций при уровне НbА1с >7,0 -7,5%

· Противопоказания к назначению или непереносимость других сахароснижающих препаратов.

· Кетоацидоз

· Оперативное вмешательство, острые интеркурентные и обострение хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Препараты инсулина, применяемые при лечении больных СД 2 типа те же, что и при СД 1 типа.

Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:

· Обучить пациента методом самоконтроля

· Предупредить о возможности гипогликемии, информировать о её симптомах и методах устранения и профилактики

· Пересмотреть принципы диетотерапии

Задача № 1

Пациент М., 56 лет. Сахарный диабет 2 типа выявлен случайно при диспансеризации. Лечение СД не получает. Работает преподавателем химии в школе. При осмотре кардиолога определена ХСН 1 на фоне артериальной гипертензии.

Объективно: рост 170 см, вес 106 кг. Кожа умеренной влажности, распределение подкожной клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное. Пульс 76 уд/мин. Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД 160/90 мм. рт. ст. Печень не увеличена.

Дополнительно:

Гликемия натощак – 7,2 ммоль/л, после еды через 2 часа – 7,9 ммоль/л.

С-пептид - 5,2 нг/мл (норма 0,9-4,00).

HbA1c: 9,0%

Биохимический анализ крови:

общий белок –75 г/л (60 – 82), альбумин – 46 г/л (32-50); общий билирубин – 13,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,13 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина – 4,5 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 65 (0-60), АСТ – 53 (10-42).

Вопрос:определите тактику терапии СД у данного пациента.

Задача№ 2

Пациентка А., 58 лет. Страдает сахарным диабетом 15 лет. Принимает Глибенкламид (Манинил) - 3,5 мг по 1,5 таблетки утром и вечером. + метформин 1000 мг 2 раза в день. Диету соблюдает. В течение последнего год состояние больной ухудшилось: появились полиурия, полидипсия, прогрессирует общая слабость и резкое снижение веса, отмечае. Отмечает чувство «ползания мурашек» в стопах, ощущение «ватных» стоп, снижение зрения.

Объективно: Рост - 170 см, вес - 52 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, выражена сухость кожи. Язык сухой. Тоны сердца ритмичные, ясные, АД - 180/110 мм. рт. ст. Пульс - 77 уд/мин. Печень не увеличена. При осмотре стоп - снижение температурной и тактильной чувствительности, гиперкератоз, язвенных дефектов нет.

Дополнительно:

ОАК:эритроциты –3,8 , Hb – 128 г/л (130 – 160), лейкоциты – 7,6, тромбоциты – 311 (150 – 400), СОЭ – 6 мм/час (1 – 10).

Биохимический анализ крови:

общий белок –65 г/л (60 – 82), альбумин – 45 г/л (32-50); общий билирубин – 14,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,13 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина – 6,5 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 45 (0-60), АСТ – 33 (10-42), холестерин 6,3 ммоль/л, триглицериды 2,8 ммоль/л.

ОАМ: с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес – 1028, белок – отриц., эпителиальные клетки – неб-е к-во, лейкоциты- 1-2 в поле зрения.Ацетонурия – положительная реакция.

Суточный диурез - 4 л.

Проба Нечипоренко:лейкоциты – 500, эритроциты –0 , цилиндры – 0, белок – нет.

СКФ: по MDRD – 78 мл/мин.

HbA1c: 10, 6 %

Гликемия: натощак 10,5 – 11,2 – 9,6 ммоль/л., в течение дня через 2 часа после приемов пищи от 14.5 до 17.8 ммоль/л

ЭКГ:ритм синусовый, ЧСС - 88 ударов/мин. Нормальное положение ЭОС.

Осмотр окулиста. Глазное дно: множество ретинальных геморрагий, мягкие и твердые экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии.

Вопросы:определите тактику терапии СД у данной пациентки.

Задача № 3

Пациентка Е., 22 года. Поступила с жалобами на сухость во рту, жажду, учащенные мочеиспускания с большим количеством мочи, слабость, зуд во влагалище. Сахарный диабет 1 типа впервые выявлен 13 месяцев назад, диету не соблюдает, самоконтроль глюкозы в крови проводит 1 раз в 2 недели. Работает бухгалтером. Получает инсулинотерапию:

за 30 минут до завтрака (7.00) Актрапид 4 ед + Протафан 8 ед

за 30 минут до обеда (13.00) Актрапид 5 ед

за 30 минут до ужина (18.00) Актрапид 4 ед + Протафан 6 ед

Объективно: рост 156 см, вес 52 кг. Кожа сухая. Дыхание везикулярное, одышки нет. Пульс 78 уд/мин. Тоны сердца ритмичны, АД 110/70 мм. рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, болезненности при пальпации нет, печень не увеличена. При осмотре стоп: стопы теплые на ощупь, определяется пульсация на артериях тыла стопы с обеих сторон, язвенных дефектов нет, нарушений тактильной, температурной, вибрационной чувствительности нет.

Данные обследования:

ОАК:эритроциты –4,0 , Hb – 138 г/л (130 – 160), лейкоциты – 5,6, тромбоциты – 351 (150 – 400), СОЭ – 16 мм/час (1 – 10).

Биохимический анализ крови:

общий билирубин – 12,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,10 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина – 3,5 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 25 (0-60), АСТ – 23 (10-42), холестерин 4,3 ммоль/л.

ОАМ: с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес – 1028, белок – отриц., эпителиальные клетки – неб-е к-во, лейкоциты- 1-2 в поле зрения.Ацетонурия – отрицательная реакция.

HbA1c: 9, 6 %

Гликемия: натощак 12,5 – 11,2 – 10,6 ммоль/л., в течение дня через 2 часа после приемов пищи от 13,5 до 17,8 ммоль/л

Вопросы: определите тактику терапии СД у данной пациентки.

Информационное обеспечение

1.Обучающая интерактивная компьютерная программа «сахарный диабет», 2005.

2.компьютерная программа «расчет суточного рациона питания у больных сахарным диабетом», 2005.

3. http://professional.diabetes.org/ - сайт американской диабетологической ассоциации

4. http://webmed.irkutsk.ru/ -сайт содержит информацию:

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом

Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа, IDF

Осложнения сахарного диабета

Стандарты лечения сахарного диабета, ADA2007

Проблемы эндокринологии (журнал)

Сахарный диабет (журнал)

5.Diabetology.ru – сайт журнала «Диабетология» на английском языке

ЛИТЕРАТУРА

1. Балаболкин М. И. Диабетология. М.: Медицина, 2000. 671 с.

2. Балаболкин М. И. Эндокринология. М.: Универсум Паблишинг, 1998. 581 с.

3. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Новая классификация, критерии диагностики и компенсации сахарного диабета // Consilium Medicum. 2000. №5. С. 3-7.

4. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа « Сахарный диабет» (Методические рекомендации). М.: Медиа Сфера, 2002. 88 с.

5. Дедов И. И., Фадеев В. В. Введение в диабетологию. М.: Издательство Берег, 1998. 220 с.

6. Дедов И. И. Болезни органов эндокринной системы. М.: Медицина, 2000. 345 с.

7. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Универсум Паблишинг, 2002. 391 с.

8. Дедов И. И. и соавт. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа (Методические рекомендации ). М.: Медиа Сфера, 2000. 111 с.

9. Лавин Н. А. Эндокринология. М.: Медицина, 1999. 320 с.

10. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. М.: Медицинская литература, 2001. Том № 2. 565 с.

11. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. М.: Медицинская литература, 2001. Том №2. 596 с.

12. Смирнова О. М., Горелышева В. А., Никонова Т. В., Соловьева О. Е. Гетерогенность сахарного диабета . Особенности дебюта заболевания ( классификация, диагностика, лечение, возможность профилактики ). Пособие для врачей. М. 2002. 21с.

13. Смирнова О. М. Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа. Диагностика, тактика лечения. Методическое пособие. М. 2002. 16 с.

14. Смирнова О. М. Современные принципы лечения сахарного диабета 2 типа // РМЖ. 2001. Том 9. №2. С. 25-28.

15. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия: эволюция представлений о механизмах развития, профилактике и лечении// Medicum consilium. 2000. Том 3. № 11.

16. Удовиченко О.В., Анциферов М.Б. Диабетическая остеоартропатия // Лечащий врач. 2002. №5 ,с-18-23.

Государственное образовательное учреждение




8258652155006094.html
8258727726841005.html

8258652155006094.html
8258727726841005.html

8258652155006094.html
8258727726841005.html
    PR.RU™